Documents d'adminstration

MAISON COMMUNALE D’ACCUEIL DE L’ENFANCE

« Le Jardin des Tout P'tits »

Rue J. Hamels, 16 - 4367 Crisnée

(/7 04/257.56.04.                     : Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser.

Date de la demande : …………………...........



Formulaire de demande d’une place d’accueil a nous renvoyer

!!! Ce formulaire doit être accompagné d’un certificat médical attestant que vous êtes enceinte de 3 mois !!!



Nous soussignons,

Père : Nom :…………………………………………………           Prénom :…………….………………

Profession :…………………………………………………………………………………..

Téléphone travail :………/...………………….                             GSM :…………../………………………..

Mère : Nom :………………………………………………..            Prénom :……………………….………

Profession :………………………………………………………………..…………………

Téléphone travail :………/...………………….                             GSM :…………../………………………..

Adresse

Rue : ………………………………………………………………….........................                         N° : ……           Bte : ……..

Code postal : …………………..    Localité : …………………………………………………..

Téléphone domicile :   ……..…/…………………………………..

Souhaitons inscrire notre enfant 

Nom :…………………………………………...................                      Prénom :………………………………………

Date de naissance (prévue) :………………………………………………………………..

Nous désirons confier sa garde au milieu d’accueil à partir du :…………………………

Selon l’horaire suivant (entourer les présences matin et/ou après-midi) :

Remarques : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Crisnée, le…………………….....….. 20…….                                                          Signature des deux parents ;

                                                                                                                                                                                                Avec la mention « lu et approuvé »